Medizinische Ethik

Medizinische Ethik ist einem ständigen Wandel unterworfen. Sie ist abhängig von gesellschaftlichen Faktoren, von Herrschaftsverhältnissen, Kultur, wissenschaftlichem Fortschritt und von dem Engagement von Einzelpersonen, die sie jeweils vertreten und für ihre Zeit formulieren.

In dem von mir untersuchten naturheilkundlichen Kontext finden sich keine originären, spezifisch nationalsozialistischen Gedankengänge. Auch die bisher sehr kontrovers und emotional geführte Erörterung der Frage, ob und inwiefern die nationalsozialistische "Medizin ohne Menschlichkeit" in der Tradition der wissenschaftlichen Medizin stehe, macht deutlich, dass hier immer noch keine Klarheit besteht. Für die einen ist der Medizin des "Kapitalismus" oder der "Bourgeoisie" bereits a priori eine "faschistische Tendenz" eingeboren. Für andere ist die unmenschliche Medizin ein "Verbrechen von etwa 350 extremistischen Ärzten", die z. T. in den Nürnberger Ärzteprozessen verurteilt wurden. Die Standesvertretung der deutschen Ärzteschaft ist der Meinung, dass sich die große Mehrheit der deutschen Ärzte "an den Hippokratischen Eid gehalten" hätte und von "nationalsozialistischer Ideologie und Praxis nicht wesentlich infiltriert" gewesen sei. Dass derartige Vereinfachungen den verwickelten Gegebenheiten nicht gerecht werden, liegt daran, dass eine Kollektivamnestie dem Einzelfall genauso wenig gerecht werden kann wie auf der anderen Seite eine Kollektivschuldsprechung. Die Kontinuität in der Grundhaltung der heutigen Generation aufspüren zu wollen, setzt u. a. eine entsprechende Analyse der Beweggründe der NS-Mediziner voraus - und eine solche liegt in einer umfassenden Form noch nicht vor.

Sicher gab es eine Tradition, in der die NS-Medizin stand, und die auch heute noch ihre Anhänger hat. Auch die Tatsache, dass viele der im Nationalsozialismus führenden Vertreter der Naturheilkunde auch nach 1945 in führenden Positionen blieben, spricht dafür, dass die Kontinuität nach 1945 ungebrochen ist. Aber nur die genaue historische Analyse, die auch die Biographien der Protagonisten ihres Faches angemessen berücksichtigt, ist in der Lage, die Brüche und Wandlungen auch im Leben eines Menschen aufzuspüren. Nur Anhänger eines sehr statischen Menschenbildes verurteilen einen Menschen endgültig und gestehen ihm keine Möglichkeit zu, sich zu ändern.

Bezüglich der ethisch-moralischen Standpunkte von den Protagonisten der "Neuen Deutschen Heilkunde", lässt sich eine Kontinuität auch nach 1945 feststellen. Keiner dieser Autoren hat meines Wissens sich je öffentlich von den medizinethischen Postulaten des Dritten Reichs distanziert. Eine tiefengrammatische Analyse der impliziten Medizinethik der Naturheilkundler nach 1945 steht noch aus. Eine solche Analyse würde die Beantwortung der Frage nach der Kontinuität der Medizinethik einen großen Schritt weiterbringen.

Ansätze der "Neuen Deutschen Heilkunde" finden sich nach 1945 u. a. im Risikofaktorkonzept von Krankheiten wieder. Man errechnet dabei statistische Risikoprofile, die gehäuft zu Erkrankungen führen. Die meisten Risikofaktoren sind dabei in den Lebensgewohnheiten der Menschen zu finden, die von den Naturheilkundlern schon lange angeprangert wurden: Nikotinabusus, Übergewicht, Bewegungsmangel. Die soziale Bedingtheit dieser Verhaltensweisen wird bei dieser Herangehensweise - ähnlich wie in der "Neuen Deutschen Heilkunde" - nicht berücksichtigt. Bothe schreibt hierzu 1991:

"Die Aufgabe der Medizin muß es sein, sich dem Individuum zur Verfügung zu stellen und nicht zugunsten vermeintlich höherer Werte wie volkswirtschaftlicher Erfordernisse oder eines allgemein anzustrebenden Gesundheitszustandes den Einzelnen zu vernachlässigen. Wenn auch eine präventive Medizin, nicht zuletzt wegen der Unzulänglichkeit ihrer kurativen Möglichkeiten, dringend erforderlich ist, so muß sie sich angesichts der historischen Erfahrungen während des Nationalsozialismus mit seiner Gesundheitspflicht davor hüten, gesundheitsförderliches Verhalten mit Sanktionen erzwingen zu wollen."

Bei der weiteren Erforschung naturgemäßer Heilweisen sieht er eine Gefahr darin, "daß Vorstellungen über eine naturgemäße und gesundheitsfördernde Lebensweise verknüpft mit dem Risikofaktorenkonzept der wissenschaftlichen Medizin zu einer Selbstverschuldungstheorie von Krankheit führen, die von den sozialen Dimensionen von Gesundheit und Krankheit völlig abstrahiert und damit den Einzelnen zum Objekt staatlicher Gesundheitspolitik macht."

Bothe übersieht in seinen Ausführungen, dass die staatliche Einflussnahme, die den Einzelnen zu einem Objekt degradiert, auch ohne naturheilkundliche Konzeption funktioniert. Totalitäres Gedankengut ist keinesfalls erst durch die Naturheilkunde in die Medizin eingeschleust worden. Auch Bothes ethische Erwägungen greifen zu kurz. Die soziale Dimension von individuellem Gesundheitsverhalten lässt sich nicht damit vom Tisch wischen, dass man sie als untergeordnet definiert. Ein Großteil der aktuellen medizinethischen Diskussionen befasst sich mit dem Umgang mit begrenzten Ressourcen - mit dem Problem also, dass dem Einzelnen und der Gesellschaft nicht unbegrenzte Mittel zur Verfügung stehen. Wo hier die Grenze zu ziehen ist zwischen dem Extrem der Nazis ("der Einzelne ist nichts, die Gemeinschaft alles") und der extremen Position, "das Leben jedes Einzelnen ist mit allen Mitteln zu schützen", bleibt immer wieder Streitpunkt.

Führende Vertreter der nationalsozialistischen Medizin waren auch nach 1945 aktiv. So wird das 1939 erschienene Buch von Karl Kötschau "Kämpferische Vorsorge statt karitative Fürsorge" bereits 1954 unter dem Titel "Vorsorge oder Fürsorge? Aspekte einer Gesundheitslehre" neu aufgelegt - natürlich in einer vom nationalsozialistischen Vokabular gereinigten Fassung. Kötschau gilt bis heute als einer der Väter der präventiven Medizin - seine nationalsozialistische Vergangenheit hat seiner Karriere keinen Abbruch getan.

Ernst Günther Schenck, einer der engagierten Vertreter des Nationalsozialismus und der "Neuen Deutschen Heilkunde", konnte 1989 mit seinem Buch "Patient Hitler" unbehelligt an die Öffentlichkeit treten. Hans Hoske, der die Leistungsideologie der Nationalsozialisten entscheidend mit geprägt hat, habilitierte nach 1945 an der Sporthochschule Köln und veröffentlichte seine Schrift "Lebensführung für die berufstätige Jugend zu Gesundheit und Leistung, Freude und Arbeitskraft" 1959. In dieser Schrift konnte er seiner Ideologie aus der Zeit vor 1945 treu bleiben. Eine genaue Aufarbeitung der Zeit nach 1945 und ein Aufdecken der Kontinuität von Gedankengängen und von personeller Besetzung wichtiger Schlüsselpositionen in Lehre und Forschung kann hier nicht vorgelegt werden. Es wäre aber sicher eine lohnenswerte Aufgabe zukünftiger medizinhistorischer Untersuchungen.

Aus meiner Sicht lassen sich aus der vorliegenden Analyse einige medizinethische Richtlinien einer zukünftigen humanen Ethik im naturheilkundlichen Kontext ableiten:

Die Deklarationen von Helsinki 1964 und Tokyo 1975 und andere medizinethische Richtlinien sollten mehr ins Bewusstsein aller Beteiligten kommen. Sie bieten eine gute Diskussionsgrundlage für medizinethische Diskurse im Einzelfall. Der hippokratische Grundsatz, "vor allem nicht zu schaden", sollte in seiner dialektischen Polarität zwischen "therapeutischem Nihilismus" und "therapeutischem Aktionismus" des "Helfens um jeden Preis" beachtet werden. Es sollte jedem Menschen freigestellt sein, persönliche ethische Richtlinien zu erarbeiten und diese offenzulegen.

In meiner Praxis haben sich folgende Richtlinien bewährt:

Ich werde versuchen, meine Patientinnen und Patienten über ihre gesundheitliche Lage so weit zu informieren, dass sie in die Lage versetzt werden, mit mir gemeinsam über den Einsatz von diagnostischen oder therapeutischen Verfahren entscheiden zu können. Im Wissen, dass therapeutische und diagnostische Verfahren oft mit "unerwünschten Wirkungen" und Gefahren für die Gesundheit für den Patienten oder die Patientin verbunden sind, und dass diese subjektiv recht unterschiedlich bewertet werden können, werde ich meine Aufklärung so anlegen, dass sie meine Patientinnen und Patienten in die Lage versetzt, selbst Vor- und Nachteile abzuwägen. Ich bin mir bewusst, dass durch die zunächst asymmetrische Kommunikation bei der Aufklärung indirekt meine Meinung einfließen kann. Damit der Patient oder die Patientin seine oder ihre Entscheidung jedoch unabhängiger von meiner Meinung treffen kann, werde ich sie offenlegen und dabei als meine Meinung kennzeichnen. Ich werde versuchen, im Sinne des Patienten oder der Patientin zu handeln, sofern auch ich diese von mir geforderte Handlung verantworten kann. Das ist dann der Fall, wenn ich in der Lage bin, die geforderte Intervention richtig auszuführen, und wenn auch ich der Meinung bin, dass der geforderte Eingriff hinsichtlich seiner Risiken in einem angemessenen Verhältnis zum erwünschten therapeutischen oder diagnostischen Ziel steht. Es geht mir vor allem darum, die Leiden meiner Patientinnen und Patienten zu lindern und dabei so wenig wie möglich zu s chaden. Dabei werde ich darauf achten, dass auch in ihren Augen das Positive überwiegt.

Heilversuche und wissenschaftliche Forschung werde ich nur im eigenen Kompetenzbereich und im Sinne des vollständig informierten Patienten durchführen.

Trotz Patientenentscheid stehe ich in voller Verantwortung für meine Handlungen und Unterlassungen ein, insbesondere hafte ich für schuldhafte Fehler und werde bei ihrer Aufklärung mitwirken.

Ich werde meine Patientinnen und Patienten davon in Kenntnis setzen, dass sinnvolle Kommunikation im medizinischen Kontext in der Regel nur auf der Basis der Offenheit und Ehrlichkeit aller Gesprächspartner funktioniert und nur so eine Therapie in ihrem und meinem Sinne gefunden werden kann. Ich werde nur auf ausdrücklichen Wunsch meiner Patientinnen und Patienten Dritten gegenüber Auskünfte über sie erteilen. Im Wissen, dass die medizinische Wissenschaft sich sehr schnell weiterentwickelt, werde ich mich fortbilden und mit Kollegen in Gedankenaustausch bleiben.

Falls ich einen dieser Punkte nicht oder nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies dem jeweiligen Patienten oder der Patientin mitteilen und meinen Versorgungauftrag zurückgeben bzw. an eine Kollegin oder einen Kollegen überweisen, die/der ihm oder ihr eher weiterhelfen kann als ich.

Für die Naturheilkunde bleibt es allgemein ein Anliegen, eine dem Individuum je angemessene Therapie zu finden. Ihrem Grundgedanken nach ist sie wesentlich Hilfe zur Selbsthilfe: Die von ihr verwandten Verfahren bedienen sich primär der Selbstregulations- und Heilungskräfte des Patienten. Dabei gilt es, einen möglichst geringen Reiz herauszufinden, der ausreicht, um die Selbstheilung auf den Weg zu bringen. Das ist deshalb nötig, weil zu starke Reize den Organismus schädigen können. Zu den naturheilkundlichen therapeutischen Optionen gehören sowohl der Einsatz natürlicher Ressourcen wie die Anwendung von Wasser, Luft, Erde, Bewegung, Diät, Wärme, Kälte, Atmung, Liebe und die Berücksichtigung der individuellen Biorhythmen (z. B. Tag-Nacht-, Jahreszeiten-, Atmungs-, Kraniosakral-Rhythmus) als auch die neueren Formen des Anstoßes zur Selbstheilung wie z. B. die Laser-Akupunktur oder die Hämatogene Oxidationstherapie.

Naturheilverfahren versuchen, den Patienten in seiner Besonderheit und damit auch als Ganzheit im Kontext seiner Lebensform zu betrachten. Durch das Einbeziehen der Lebensform wird versucht, das Individuum "ganzheitlich" wahrzunehmen.

Das Individuum sollte bei medizinethischen Erwägungen als "Besonderheit" im Sinne Theodor W. Adornos (1903-1969) gewürdigt werden. Der Kommunikationsprozess sollte frei sein von staatlich reglementierten Herrschaftsstrukturen und totalitären Idealbildungen, die alles zu überformen drohen. Idealerweise sollte es sich um einen "herrschaftsfreien Diskurs" im Sinne von Jürgen Habermas (geb. 1929) handeln.

Die Diskursregeln werden von Habermas so bestimmt, dass sie einen herrschaftsfreien Ablauf des Diskurses ermöglichen.

"(3.1) Jedes sprach- und handlungsfähige Subjekt darf an Diskursen teilnehmen. (3.2) a. Jeder darf jede Behauptung problematisieren. b. Jeder darf jede Behauptung in den Diskurs einführen. c. Jeder darf seine Einstellungen, Wünsche und Bedürfnisse äußern. (3.3) Kein Sprecher darf durch innerhalb und außerhalb des Diskursen herrschenden Zwang daran gehindert werden, seine in (3.1) und (3.2) festgelegten Rechte wahrzunehmen."

Dadurch wird es möglich, auch die real herrschenden Bedürfnisse der Menschen einzubeziehen. Auch wenn aufgrund der realen Gegebenheiten die Diskursregeln nicht immer erfüllt werden können, ist es nach Habermas möglich, die genannten Bedingungen "kontrafaktisch" zu unterstellen. Um die Einwirkungen von außen auf die Teilnehmerinnen und Teilnehmer zu minimieren, kann es nötig sein, institutionelle Vorkehrungen zu treffen, um die idealisierten Bedingungen wenigstens in hinreichender Annäherung zu erfüllen. In einem solchen Diskurs lässt man sich nach Habermas intuitiv auf Verfahrensbedingungen ein, die dem Universalisierungsgrundsatz entsprechen: Das heißt, die Folgen und Nebenwirkungen, die sich aus einer allgemeinen Befolgung der strittigen Norm für die Befriedigung der Interessen eines jeden Einzelnen voraussichtlich ergeben, können von allen zwanglos akzeptiert werden. Daraus folgt, dass die Diskursethik auf den Grundsatz gebracht werden kann, "daß nur die Normen Geltung beanspruchen dürfen, die die Zustimmung aller Betroffenen als Teilnehmer eines praktischen Diskurses finden (oder finden könnten)." Die je relevante "Tiefengrammatik" der Situation, der Hintergrund medizinethischer Entscheidungen, sollte dabei so allgemeinverständlich wie möglich den am Diskurs Teilnehmenden verständlich gemacht werden.

Gegenseitige Hilfe als Leitgedanke des Arzt-Patienten-Verhältnisses erleichtert es, Herrschaft im Umgang miteinander zu minimieren. Wenn auch der "herrschaftsfreie Diskurs" Utopie bleibt, lohnt es sich doch, überflüssige Herrschaftsstrukturen abzubauen. Der Arzt oder die Ärztin stellt sein bzw. ihr "Herrschaftswissen" dem Patienten oder der Patientin zur Verfügung und baut so unnötige Autorität ab.

Im Gegensatz dazu wäre ein totalitärer Ansatz damit beschäftigt, den Einzelnen als Teil des Staates zu erfassen und dabei seine Persönlichkeit so weit wie möglich zu ignorieren. Das Herrschaftswissen des Arztes würde zur "Patientenführung" im autoritären Sinne benutzt - die Ideologie des Arztes würde dort - wie im Dritten Reich - der Patientin bzw. dem Patienten aufoktroyiert.

Die Statistik darf den Einzelfall nicht absolut dominieren: Die Besonderheit des Einzelfalls ist statistisch nicht erfassbar, und so bleiben medizinethische Probleme immer auch in der Verantwortung der konkret beteiligen Personen. Auch statistische Wahrheiten dürfen das Recht auf die persönliche freie Entscheidung nicht aufheben. Gesetzliche Regelungen, die z. B. Risikobeiträge für rauchende oder adipöse Menschen erlauben, sollten auf dem Hintergrund der geschichtlichen Erfahrung aus der NS-Medizin unterbleiben. Sie würden das Recht auf auf die freie Entfaltung der Persönlichkeit, die auch die Freiheit einschließt, eine ungesunde Lebensweise zu wählen, einschränken. Im Dritten Reich wurden die Menschen dazu verpflichtet gesund zu leben. Solange die Gesellschaft auf Geld als Zahlungsmittel nicht verzichten will, sollte die Lebensgrundlage für ärztliches Handeln finanziell gesichert werden. Breite Gesundheitserziehung schon im Kindesalter und Vorsorge mit dem Ziel, jeder bzw. jedem Einzelnen die Möglichkeit zu eröffnen, länger und gesünder leben zu können, ist aus meiner Sicht ein wichtiges Anliegen naturheilkundlicher Ethik. Die potentielle Patientin bzw. der potentielle Patient wird durch "Gesundheitswissen" unabhängiger vom "Herrschaftswissen" und kann mehr Verantwortung für sich übernehmen. Gesundheitspflicht wird daraus nicht abgeleitet: Das Individuum bleibt in den es selbst betreffenden Entscheidungen gemäß den Menschenrechten frei. Das schließt das Recht auf ungesunde Lebensweise und auf Krankheit ein. Vorsorgemedizin sollte gefördert werden - allerdings nur in dem vom Individuum gewünschten Maß.

Eine Zusammenarbeit von Ärzten und Laien - ohne Standesdünkel - ist im naturheilkundlichen Kontext meiner Meinung nach dringend erforderlich. Obwohl die Kooperation mit Heilpraktikern d en Ärzten zur Zeit standesrechtlich noch nicht erlaubt ist, wäre eine solche sicher wünschenswert, vorausgesetzt, dass man es mit qualifizierten Heilpraktikern (und Ärzten) zu tun hat. Solange sich nur wenige Ärzte auf dem Gebiet der Naturheilkunde auskennen, werden viele Patienten gleichzeitig zu einem Heilpraktiker gehen - und das mit guten Gründen. Die Heilerfolge der Naturheilkunde sind allgemein bekannt. Bei besserem Ausbildungsstand der Ärzte auf naturheilkundlichem Gebiet wäre der Bedarf an Heilpraktikern sicher nicht so hoch. Außerdem darf man nicht vergessen, dass es gerade im naturheilkundlichen Kontext oft medizinische Laien waren, die die Naturheilkunde weitergebracht haben.

Das Gesundheitsideal sollte nicht staatlich sanktioniert werden und es sollte jedem Menschen überlassen bleiben, sich ein Gesundheitsideal zu bilden. Die traditionelle naturheilkundliche Sichtweise, Krankheit als Ausdruck des Gesundungsprozesses zu deuten, bleibt neben dem Wissen um die Tatsache, dass Krankheiten auch das Individuum vernichten können, wichtige Teilwahrheit der Naturheilkundler. Die Möglichkeit, die Patientin bzw. den Patienten durch die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus dem Arbeitsprozess herauszunehmen, damit er die für den Gesundungsprozess nötige Ruhe hat, ist für den Naturheilkundler wichtiges therapeutisches Instrument. Eine Gesundschreibung von Amts wegen, wie im Dritten Reich, sollte auch durch Medizinische Dienste, die aufgrund ihrer Struktur die Besonderheit des Einzelfalls in der Regel nicht angemessen zu würdigen in der Lage sind, nicht erfolgen.

Der naturheilkundige Hausarzt, der in diesem Sinne tätig ist, bleibt "konkrete Utopie" im Sinne Ernst Blochs (1885-1977). In unserer postmodernen Gesellschaft mit ihrer von Habermas konstatierten "neuen Unübersichtlichkeit" geht es allerdings mehr darum, die "konditionale Vernetzung", das Netz der verschiedenen Bedingungen für unmenschliche und menschenfeindliche Gesellschaftszustände zu diagnostizieren und zu therapieren. Dies könnte im Sinne einer radikalen, "ökolibertären Umstrukturierung der Gesellschaft" geschehen. Dies würde bedeuten, den freiheitlichen Gedanken auf allen Ebenen zu fördern: Hilfe zur Selbsthilfe, wo dies möglich ist. Das würde in der Konsequenz zu mehr Selbstverantwortung und dezentraler Machtverteilung führen. Ein Aufnehmen der freiheitlichen Ansätze und ein Transformieren der heute noch innovativen Gedankengänge in die heutige Gesellschaft bleibt Anliegen politisch engagierter Naturheilkundler. Denn längst ist bei fortschrittlichen Naturheilern bekannt, dass Medizin immer auch ein politisches Fach ist.

Auch wenn sich von unserem jetzigen Horizont aus kein allgemeinverbindliches Bild einer herrschaftsfreien Gesellschaft zeichnen lässt, da unsere Vorstellungskraft zu sehr von den uns umgebenen Herrschaftsstrukturen geprägt ist, lassen sich doch immer wieder, zugegebenermaßen meist kurzlebige, utopische Entwürfe einer besseren Welt erträumen. So ist z. B. die Vision von der Erfüllung der Forderung "Jedem und jeder nach seinen und ihren (wahren) Bedürfnissen" ein der Naturheilkunde immanentes ethisches Ziel. Dies liegt gewissermaßen jenseits des totalitären Denkens. Obwohl es sich hierbei um einen allgemeingültigen Satz handelt, braucht man ihn nicht als Imperativ zu deuten, der auch "jeden und jede" zwingen würde. Vielmehr wäre mein Vorschlag, ihn als Angebot für alle aufzufassen, das auch abgelehnt werden kann. Es ist sogar möglich, diesen Satz überhaupt nicht zu beachten. Es soll niemand gezwungen werden können, sich überhaupt mit diesem Satz auseinandersetzen zu müssen. Aber hier stoßen wir auch schon an die Grenzen unserer Vorstellungskraft: Denn wie soll eine Gesellschaft funktionieren, die nicht auf Sanktionen beharrt? Die sich für unser Denken ergebenden Fragen nach der Durchsetzbarkeit dieser Regel gegen Regelbrecher - das wären dann "Kriminelle" - stellt sich für uns auch an eine Gesellschaft, die ohnehin nur mit Menschen funktionieren würde, die sich in ihren Sozialverhalten völlig gewandelt hätten. Wie eine solche Gesellschaft aussehen würde, können wir - so Adorno - nicht gedanklich vorwegnehmen. Eine solche Gesellschaft müsste sich entwickeln und würde die Menschen, die sie aufbauen, gleichzeitig tiefgreifend wandeln. Eine "soziale Revolution" kommt nicht über Nacht, sondern ist ein Prozess, in dem jede und jeder sich jeweils konkret einsetzt gegen das, was sich als falsch erwiesen hat (Negation des Falschen). Außerdem bleibt das Engagement für das, was ihm und ihr je der Situation angemessen und der Besonderheit und Menschenwürde der Beteiligten gerecht zu sein scheint, progressiver Faktor.

Die Befriedigung der "wahren Bedürfnisse" (im Gegensatz zu den durch die Konsumgesellschaft aufoktroyierten "falschen" Bedürfnissen) eines jeden Menschen auf dieser Welt wäre bester Garant für umfassende Gesundheit, die nach der Definition der World Health Organisation (utopisch genug) ein Zustand völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens sein soll.